総合的な診療スキルを持つ医師が、なぜ病院に必要か。総合医育成プログラム立上げに病院経営者の一人として関わり、神戸市でケアミックスの病院を運営する宮地千尋先生に、経営者目線から見た病院と医師の未来、そして総合診療スキルの必要性について伺います。
地域医療構想より20年早かった、震災がもたらした高齢者医療への転換
－現在どのような病院運営をされていますか
私どもの法人の医療機関は、宮地病院と本山リハビリテーション病院の2病院からなっています。宮地病院は88床で、地域包括医療病床と療養病床が各44床。一般病院だったときから宮地病院では入院当日から1日5単位ほどのリハビリを行っています。本山リハビリテーション病院はリハビリ専門病院で、回復期リハビリ病床80床、障害者一般病棟40床で運営しています。そのほかに、認知症のケアにも20年以上前から力を入れており、認知症疾患医療センターもあります。地域医療構想の本格的な開始に備えるとともに2040年を見越して、高齢者救急を地域包括医療病床で受け入れ、本山リハビリ病院と連携して診られるよう一体的に運営しています。
―地域医療構想へ対応するために高齢者医療に特化されてこられたのでしょうか。
地域医療構想とは別の理由から、わたしたちは高齢者へ寄り添う医療へシフトしてまいりました。1995年の阪神淡路大震災がきっかけです。当時私は、両親が創業した宮地病院で勤務していました。200床の一般病院だった宮地病院は震災で全壊し、解体するしかありませんでした。再建にあたって方針を考えたとき、真っ先に頭に浮かんだのは高齢の患者さんたちです。震災で一番打撃を受けて困っておられたのは高齢者の方々だったからです。当時すでに高齢の方が増えていたこともあり、認知症への対応やリハビリテーションを強化しようと方向性が定まりました。1997年の再建時には一般病床44床、療養病床114床の158床のケアミックス病院に再編しています。
病気ではなく「人」を診る。総合医がいま病院に必要な理由
―高齢者を助けたいと思って病院を再建したとき、すでに総合診療という概念をご存知だったのでしょうか。
総合診療の概念を知ったのはもっと後です。再建当時は介護保険もなく、高齢者の治療と介護のつながりすらない時代でした。総合診療という概念が現れたのは20年前ごろでしょうか。そのとき必要だと感じてやってきたことが、後から総合診療と捉えられるのだと気付いた、という感じです。先に理論があったわけではなく、その都度やってきたことが結果として総合診療だったのかもしれません。
―総合診療の概念がないときから、病気だけでなく生活全体を診る視点を持つに至った背景はありますか。
もともと大学では放射線科でがんの放射線治療を学んでいました。もちろん総合診療の概念も初期臨床研修もなく、すべては臓器別に分かれている時代でしたが、父が消化器の指導医だったこともあり、内科や内視鏡は自院を含めいろいろな病院へ学びに行きました。自分の専門の外側で、身をもって学んできたことが、総合診療的な考え方の土台になっていると思います。
―他科出身の医師が総合診療に転じることも有効でしょうか。
有効だと思います。専門が違うからこそ違った切り口で診られますし、「このまま診てはいけない、紹介すべきだ」という判断は、さまざまな経験を積んだ先生の方が的確な場合も多い。そうした経験に加えて、1人で抱え込まず他の先生に相談しながら診ていくことが大切だと思います。
資格そのものより研修を受けスキルを身に付ける意欲を評価
―高齢者に寄り添い生活を包括的に診る方針の病院で、総合診療的なスキルのある先生方は、どのように必要だとお考えでしょうか。
高齢の方はマルチモビディティで、さまざまな問題を抱えていらっしゃいます。病気だけ治っても、家に帰って生活している間にまた悪くなって入院されることもあります。ですので、その人の病気だけでなくバックグラウンドや暮らし、人生そのものに伴走して診る必要があります。患者さんと病院でお会いする時間は生活のほんの一部で、私たちが知らない生活時間のほうが圧倒的に多いですから。外来でも気になることがあれば、ケアマネジャーや訪問看護師など他の職種と協力して様子を見に行き、少しずつ見えないところも共有しながらその人を支える。こうした、人を診るという診療の仕方は、今までの臓器別の専門医では対応できない部分も多いと感じています。ですから、総合診療の考え方、スキルを持った先生が必ず必要だと考えています。
―宮地病院から総合医育成プログラムを受講された方はいらっしゃいますか？
プログラムが開始してすぐ、1人に参加いただきました。もともと基礎領域におられ臨床経験は少なかったのですが、勉強がお好きで「行きたい」と参加してくださいました。受講当時60代後半で、今は70歳を超えていますが、パートタイムながら現役で外来を診てくださっています。とはいえ私どものような中小病院では、日々の診療を少人数で回しているため、勤務のほかに受講いただくのはなかなか難しいのが現状です。
―経営者として、総合診療関連の資格を持っている医師へのインセンティブといったものをどのようにお考えでしょうか。
総合診療医の資格を持つ先生に待遇面で明確なインセンティブをつけるかというとケースバイケースです。資格の有無で一律に条件を変えるというより、研修を受け、スキルを学ぶ意欲があれば、専門医資格の枠にこだわらず対応したいと考えています。
医局からの派遣はほぼゼロ。地域病院が見つけた総合診療のカタチ
――近隣の大学などから、総合診療医を派遣してもらうことは難しいのでしょうか。
かなりハードルが高いです。大学は総合診療医を育てているといっても総数はまだまだ多くなく、臓器別専門医のほうが多い環境です。近隣の大学にお願いしても派遣していただけることはほぼありません。当院がある神戸市東灘区は交通の便がよく、近隣には大学も国公立病院も多くあります。選択できる立地であるので、大学医局の先生方は国公立病院へ派遣されることが多いのが実情です。
宮地病院は常勤医師が6人、リハビリ病院で7人ほどと、決して多い人数ではありません。新しく若い先生が入ってくるのも今は難しく、長く勤務していただくほど医師も高齢化していきます。一方でわたしたちの強みは、在宅や訪問に行かない職種はないくらい、どの職種も患者さんの様子を見に行く習慣がついていることです。看護師、PT、OT、ST、薬剤師、栄養士、介護福祉士も訪問し、それぞれ気付くポイントが異なるので、「様子がおかしい」「転んだそうだ」といろいろな情報を持ってきてくれます。私たち医師が一番何も知らないことが多いと感じるほどです。多職種がもってきてくれた情報をもとに、自分たちが診られる範囲と紹介すべきタイミングの判断は自然と上手になっていっていると思います。
病院はなくなるかもしれない。それでも地域に必要な存在になるために
―2040年の地域医療構想を、病院経営者としてどのように捉え準備をされているのでしょうか。
病院を経営する立場でこのようなお話をするのは変かもしれませんが、病院はなくなるかもしれないと思っています。AIやロボットを使って病院ではなく家で診ることができる未来があるかもしれませんし、病院が存続したとしても今ある仕事だけをこれからもやっていけるとは思えません。極端にいえば病院が潰れる未来もあると本気で思っています。そのうえで、病院が潰れるとしたら何になるのかを考えることが重要だと思っています。病院という入れ物に固執せず、40年後50年後にも地域に必要とされ、役に立っているものでありたい。
そのためにわたしたちが大事にしていることは2つです。ひとつは街づくり。医療の下支えのある小さい街を「ホスピタウン」と呼んでいますが、そういうものを住民の方と一緒に地域に少しずつ点在させて支えていく構想です。病院と地域は表裏一体です。人口が減る中「病院に来てね」と言っているだけでは立ち行きません。もうひとつは、地域で役に立てるものへいつも変身していく、変化を厭わないマインドと行動力です。今までしてきたことを踏襲するのではなく、地域が求めていることを考えて変えていける人・組織でありたいと思っています。
医療の要として活躍する。総合医育成プログラムという選択肢
―最後に、読者の方へメッセージを
30年前の震災で、病院は潰れて更地になり、180人ほどいた職員も解雇せざるを得ませんでした。心苦しくつらい時期でした。そんな中、住民の方から道で「病院いつできるんや」「待ってるで」と声をかけていただきました。災害になって初めて、これほど必要とされているんだ、と実感しました。たとえ病院という形でなくても、地域に役立ち、地域の人に必要だと思われる存在になるには、総合医は必要不可欠な存在です。患者さんやご家族、他の職種、他の専門の方々とコミュニケーションを取り、ニーズを汲み取ってくるハブのような存在ですから。
総合医育成プログラムには、全日病プライマリ・ケア検討委員会の一員として作成段階から関わっており、実務に役立つ本当にいい内容であるのを知っています。総合医育成プログラムで得られる知識は、医師個人のキャリアはもとより、皆さんが勤務されている病院や地域の患者さんへよい影響を与えうるものです。多くの方に活用していただきたいと強く願っています。
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宮地 千尋（みやじ ちひろ）
1979年神戸大学医学部卒業、神戸大学放射線科入局。1983年神戸大学大学院（内科学系）修了、神戸大学附属病院勤務。1985年ジョンス・ホプキンス大学放射線科留学。1987年宮地病院勤務。2002年宮地病院院長。2011年医療法人明倫会理事長。
全日本病院協会常任理事/兵庫県全日本病院協会会長/神戸市民間病院協会副会長
消化器病専門医/消化器内視鏡専門医/放射線診断専門医
